Cuando tu compañía de seguros haya procesado un reclamo, recibirás una Explicación de Beneficios (o por sus siglas en inglés EOB). Este documento te mostrará qué cargos fueron recibidos y revisados por tu compañía de seguros y qué medidas se tomaron. En la mayoría de los casos, la EOB detallará todos los cargos que se recibieron, de qué eran, lo que se pagó o se negó y las razones por las que haya sido así.
Al igual que para muchos estudiantes internacionales, e incluso para profesionales experimentados como nosotros, la EOB puede ser al principio un poco difícil de entender. Sin embargo en casi todos los casos, te tomará sólo unos minutos leerla detalladamente y te darás cuenta que ya no es tan complicado como lo pensabas.
Este artículo está diseñado para guiarte por el laberinto de la EOB, para que sepas qué buscar y cómo leerlo.
¿Cómo recibo mi EOB?
La manera en la que se te entregará tu EOB variará de una compañía de seguros a otra. Sin embargo, sería bueno que pidieras que se te entregarán electrónicamente, ya sea a través de un portal en línea o por correo electrónico. Esta es la manera más rápida y sencilla, ya que si estarás en el extranjero únicamente por algunos meses y se te envía la EOB por correo en muchos casos podrías no recibirla. Así que es muy importante que te asegures que tu compañía de seguros pueda enviártela electrónicamente. Si no pueden hacerlo, asegúrate de actualizar tu dirección en su base de datos. Si no recibes la EOB de tu seguro, y te están pidiendo que llenes un formulario de reclamos porque no lo han recibido, se cerrará el reclamo y tendrás que pagar todos esos gastos.
¿Cómo se ve una EOB?
Los formatos de las EOB varían de una aseguradora a otra, pero en la mayoría de los casos incluyen información muy similar, solo que con formato diferente. Si compras uno de nuestros principales planes Student Health o Travel Medical, tu EOB estará disponible electrónicamente a través de MESA en tu Zona de Estudiantes y se verá así:
Secciones importantes de la EOB
Hay una serie de rubros y secciones para la mayoría de las EOBs. En el ejemplo anterior, los elementos principales que necesitas buscar y a los que debes prestar atención son:
Lista de Servicios
En esta sección, verás una lista de todos los servicios que fueron proporcionados y cobrados a tu compañía de seguros, así como detalles completos sobre qué gastos no estaban cubiertos, los que se descontaron, los que se aplicaron a deducibles o coaseguro y finalmente cualquier cantidad que se pagó. Es importante mencionar que muchas veces una ida al hospital podría tener múltiples cargos desde el hospital en sí, el médico a cargo, etc … así que no te preocupes si ves muchas cosas en la lista.
Código de Servicio
El código de servicio destaca los servicios que se realizaron, te describe a más detalle el trabajo al que se relaciona tal servicio. En algunos casos, la EOB podría tener una lista de números y códigos en la parte posterior para que puedas buscarlos. En nuestro ejemplo, la EOB los detalla en la parte frontal del documento.
Código de Motivo
El código de motivo es una sección muy importante para que revises, ya que destaca cómo se ha procesado el reclamo. Por ejemplo, si el reclamo fue negado, aparecerá en el código de motivo. Del mismo modo, si el reclamo no se ha pagado porque el equipo de reclamos necesita un formulario de reclamos completado, también aparecerá ahí.
Responsabilidad del Paciente
Esta sección te mostrará lo que todavía necesitas pagarle al proveedor médico. Es importante que tengas en cuenta que a pesar de que tu reclamo haya sido aprobado y aceptado, todavía podrías tener una responsabilidad del paciente que le debes al proveedor que te trató, como un deducible o coseguro. Una responsabilidad del paciente no significa necesariamente que tu reclamo ha sido negado, por lo que es muy importante que lo revises junto con el código de motivo para saber cómo se procesó el reclamo.
Detalles de Pago
Esta sección simplemente describe lo que se ha pagado y a quién.
Si tienes alguna pregunta sobre la Explicación de Beneficios (EOB) en uno de nuestros planes, no dudes en ponerte en contacto con nuestro equipo, quienes estarán encantados de ayudarte a entender cómo se procesaron tus reclamos.
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