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Qué Esperar y Cómo Presentar un Reclamo de Seguro

Si tienes un plan de seguro internacional de estudiante, tendrás que presentar un reclamo a tu compañía de seguros, ya sea para obtener reembolso de los gastos que pagaste por adelantado o para asegurarte de que se le pague al proveedor. Al igual que en la mayoría de los planes de seguro privados, esto no se hace automáticamente, por lo que hay algunos pasos que debes seguir para asegurarte de que tus reclamos sean procesados sin demora.

Paso 1. Localiza a un proveedor dentro de la red

Muchas veces tu plan de seguro contará con una lista de doctores, hospitales y clínicas que la compañía de seguros contrata directamente. Estos proveedores han acordado tarifas de descuento y aceptan el pago directo por la compañía de seguros (esto quiere decir que no tendrías que pagar el costo total por adelantado, sino sólo tu deducible y/o el copago). Antes de que recibas tratamiento, consulta la herramienta de búsqueda de proveedores para ver los que están en la red. En muchos planes dentro de los EE.UU., los gastos de bolsillo son frecuentemente más bajos si vas dentro de la red.  Aunque fuera de los EE.UU la cobertura puedea ser la misma dentro de la red o fuera de ella, es conveniente aprovechar el pago directo.

Consejo: Muchas veces el plan de seguro usará una red en existencia. Debido a esto, es importante que cuando llames a un consultorio médico, les hagas saber el nombre de la red (por ejemplo, First Health, United Healthcare, etc) – y no el nombre del plan de seguro. Si no estás seguro de cuál es tu red, revisa tu tarjeta de identificación, ya que el logotipo aparecerá en la tarjeta.

Paso 2. Presenta tu carta de identificación con el proveedor

Cuando busques tratamiento en un consultorio médico, clínica u hospital, ellos no podrán saber si tienes seguro a menos que presentes tu tarjeta de identificación de seguro. Si no la tienes, asegúrate de llamar al proveedor después de tu visita y actualiza su información con los detalles de tu tarjeta de identificación. Si no lo haces, comenzarás a recibir facturas y la compañía de seguros no tendrá idea de que tienes un reclamo en proceso.

Consejo: Cuando busques tratamiento, te recomendamos que solicites los recibos, facturas, historial médico y cualquier otro documento que puedan tener mientras estés en el consultorio del proveedor. La compañía de seguros podría pedirte estos documentos al procesar el reclamo, así que si los obtienes con anticipación te permitirá tenerlos a la mano si te los solicitan.

Paso 3. Completa y envía tu formulario de reclamo

En la mayoría de los planes internacionales de seguro, SIEMPRE tendrás que llenar un formulario de reclamo antes de que tu reclamo sea procesado. Normalmente se requiere un nuevo formulario de reclamo por cada nueva enfermedad que tengas. Por ejemplo, si tienes una enfermedad en la que ves al médico cinco veces por la misma enfermedad, sólo tendrías que enviar el formulario de reclamo una vez. Del mismo modo, si visitas a un médico por dos enfermedades distintas, tendrías que enviar dos formularios de reclamo diferentes.

Además, si el tratamiento fue debidose debió a un accidente, algunas compañías de seguros podrían pedirte que también completes y envíes un Formulario de Accidentes. Una vez que completes el formulario, asegúrate de enviar los documentos por correo electrónico al operador para que los procese.

Importante: Los reclamos sólo pueden enviarse dentro de un período de tiempo determinado, que dependerá del plan que tengas. No esperes mucho para completar un reclamo, llena el formulario de reclamos y envía la documentación tan pronto como te sea posible.

Paso 4. Envía tus facturas, recibos y cualquier otra documentación complementaria

Si pagaste algo por adelantado, o si estás recibiendo facturas del médico, la clínica o el hospital, asegúrate de enviarlos directamente a la compañía de seguros. Esto puede incluir:

  • Recibo por el pago de tu deducible
  • Facturas o recibos desglosados (y deben ser desglosados. En los EE.UU  a menudo se le conoce como el formulario UB o HCFA)
  • Recibo del pago de tu tratamiento

Para los que sean estudiantes, es posible que también tengan que presentar una prueba del estado de estudiante, incluyendo:

  •         I-20
  •         Visa
  •         Pasaporte

Si te encuentras en los Estados Unidos, la compañía de seguros necesitará las facturas del proveedor con los códigos correctos de la enfermedad y el tratamiento. Con frecuencia, esto se conoce como el formulario UB o HCFA. Si el proveedor estará facturando directamente a la compañía de seguros, ésta es la forma en la que normalmente lo envían. Sin embargo, si pagaste el tratamiento por adelantado, asegúrate de solicitarlo en el momento del tratamiento para que puedas enviarlo a la compañía de seguros.

Las recetas – Frecuentemente, debes pagar las recetas de tu bolsillo en la farmacia, y enviarlas para su reembolso. Dependiendo de tu plan, puedes tener una tarjeta de descuento para medicinas que puedes presentar para obtener un precio reducido. Para enviar un reclamo por una receta, deberás presentar el recibo de la visita al consultorio, el recibo de la receta médica y el formulario de reclamos para que sea reembolsado.

Paso 5. Espera 30 días y después dale seguimiento

Por ley, la compañía de seguros sólo puede mantener un reclamo en estado abierto por un período de tiempo corto antes de que tengan que procesarlo. Esto significa que, si no tienen toda la información, van a tener que negar el reclamo (pero no te preocupes, una vez que envíes la información correcta, abrirán de nuevo el reclamo y lo procesarán). Para evitar retrasos, puedes iniciar sesión en tu cuenta para ver el estado, llamar al número en tu tarjeta de identificación o enviar un correo electrónico al operador para obtener una actualización de tu reclamo. Asegúrate de tener lista la siguiente información:

  • Tarjeta de identificación de la póliza de seguro/ número de certificado
  • Nombre en la póliza
  • Fecha de nacimiento
  • Fecha de servicio (cuando buscaste tratamiento)
  • Cantidad de la factura, si está disponible

Paso 6. Recibe una explicación de los beneficios con el reclamo procesado

Una vez que se haya procesado un reclamo, se te enviará por correo una “Explicación de Beneficios” (frecuentemente denominado EOB). En la EOB se indicará lo que fue procesado, lo que estaba y no estaba cubierto y la responsabilidad del paciente (la cantidad que eres responsable de pagarle al proveedor). Si necesitas ayuda para entender tu EOB, consulta esta guía o llama al número en tu tarjeta de seguro para obtener asistencia.

Si te están reembolsando, con frecuencia se hará por cheque, sin embargo, puedes optar por recibir el pago por transferencia electrónica. Consulta directamente con tu compañía si este sería tu método preferido. Estos planes son únicamente en USD, y normalmente un reclamo se procesa dentro de 30 días hábiles.

Para más información sobre el envío de tu reclamo, te pedimos que lo consultes con tu operador directamente para saber qué documentación debes presentar y cuándo enviarla.


Publicado por Jennifer Frankel

Jennifer es la Directora de Marketing a International Student Insurance. Jennifer es una graduada de la Universidad de Florida y tiene una Maestría en Negocios Internacionales y una Licenciatura de Ciencias en Administración de Negocios. Ella ha vivido y trabajado en México, Chile, Costa Rica, y Inglaterra, y ha viajado en América del Sur, Europa y Asia.

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