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Top 5 de desafíos de reclamos… ¡y cómo tratar con ellos!

Cartoon Businessman with Failure concept487390935No importa dónde lo lleven sus estudios o viajes, un buen plan de seguro sólo puede ser evaluado por la forma en que procesan y pagan los reclamos. Para la inmensa mayoría de las personas, los sistemas de pago y de gestión de reclamos sofisticados configurados por los aseguradores internacionales funcionan muy bien.

Sin embargo, ¿qué sucede si no es tan sencillo como usted esperaba? ¿Qué pasaría si fuera al hospital, y ahora estuviera recibiendo cartas de cobro amenazantes? O bien, ¿qué pasaría si el proceso del reclamo no tuvo problemas, pero sus reclamos fueron denegados y usted no está para nada de acuerdo? Es importante darse cuenta de que hay pasos que usted puede tomar para asegurarse de que estos problemas se resuelvan de manera rápida y correcta.

Aquí están los 5 mayores desafíos de reclamos hechos por estudiantes internacionales, y cómo puede resolverlos:

  • Usted ha presentado su reclamo pero no ha recibido respuesta

Hay muchas razones por las que podría no haber recibido respuesta- ¡la más común es que sencillamente el reclamo nunca fue enviado! El primer paso sería ponerse en contacto con su médico o clínica y asegurarse de que han recibido el reclamo y que tienen la información correcta de su seguro en el archivo. Si usted no trae consigo su tarjeta de identificación en el momento del tratamiento, ellos podrían no saber dónde presentar el reclamo. En estos casos, se recomienda que usted les proporcione su número de póliza, dirección de seguro (que aparecerá en su identificación), y también puede enviar por fax una copia de su tarjeta de identificación al proveedor. A veces, usted podría necesitar buscar el archivo del reclamo usted mismo.

A continuación, llame al número que aparece en su tarjeta de identificación para ponerse en contacto con la compañía de seguros y confirmar la recepción del reclamo. Pregunte si les falta algo, y asegúrese de que tienen su información de contacto correcta. Muchas veces, las compañías de seguros necesitarán una Declaración del Reclamante (también conocida como Formulario de reclamo o Prueba de formulario perdido) antes de procesar cualquier reclamo, así que asegúrese de enviar esto para que no existan retrasos.

¿No es usted un gran fan del teléfono, y prefiere hacer todo esto online? Muchas compañías de seguros ahora tienen sistemas de gestión de reclamos online, donde se puede seguir el estado de su reclamo en cualquier momento a lo largo de todo el día. Estas herramientas de seguimiento pueden decirle cuál es el estado de su reclamo, qué es lo que falta, y muchas veces le permiten saber qué es lo que se pagó. Estas herramientas han sido diseñadas para hacer el proceso más fácil y eficiente, por lo que es altamente recomendable utilizarlas si están disponibles a través de su operador.

TIP: Para acelerar el proceso, le recomendamos presentar todos los reclamos de manera electrónica. Esto asegura que reciban los documentos inmediatamente, que usted tenga una copia del reclamo, y de que hay una marca de tiempo del momento en que se presentó el reclamo.

  • Su reclamo ha estado en proceso por más de 30 días

Típicamente toma 30 días hábiles procesar un reclamo, pero a menudo mucho menos. Si aún no ha recibido una respuesta después de 30 días, llame a su compañía de seguros y verifique el estado de su reclamo. Puede haber muchas razones por las que el proceso de su reclamo está tomando tanto; por ejemplo, podrían estar esperando un Formulario de reclamo completo o registros médicos de su médico/hospital. Hay muchas razones por las que un reclamo podría llevar más de lo habitual, así que asegúrese de echarle un vistazo al sistema de seguimiento de reclamos online, o de llamar a la compañía de seguros para ver qué es lo que genera un retraso.

  • No entiendo la información de los reclamos

Una vez que su demanda haya sido procesada, recibirá una “Explicación de Beneficios” (también conocida como “EOB”) por correo, detallando qué es lo que se cubre y lo que no. Si bien esto puede ser confuso al principio, tómese un momento para leerlo. En este formulario, usted verá la Responsabilidad del Paciente – por lo general, en negrita – y esta es la cantidad que tendrá que pagarle directamente a su médico o al hospital. Puede haber muchas razones por las que deba pagarle a su proveedor, dos de las razones más comunes es que hay un dinero extra en su plan (por ejemplo, un deducible, copago o coseguro) o que la condición fue excluida. Las razones por las que algo no ha sido cubierto generalmente aparecen como un número, que luego tendrá una aclaración de por qué no ha sido cubierto.

  • Usted está recibiendo notificaciones de pago vencidas o cartas de cobro

Si usted tiene un reclamo no pago, o no ha hecho un seguimiento para asegurarse de que el reclamo ha sido cerrado y pagado, entonces es posible que le llegue un aviso de pago atrasado. No lo ignore porque no va a desaparecer, ¡el mejor curso de acción es ser proactivo!

En primer lugar, llame a su proveedor (es decir, médico, hospital, clínica) y hágales saber que la compañía de seguros está procesando el reclamo. Asegúrese de que le hayan enviado los documentos a la compañía de seguros, y confirme que tienen la información correcta en el archivo (que está bien escrito su nombre, número de póliza y fecha de nacimiento). A continuación, confirme que tienen la información correcta de la compañía de seguros, incluyendo su dirección y número de teléfono.

Si todo eso está controlado, entonces deberá revisar su reclamo a través del sistema de seguimiento de reclamos online o ponerse en contacto con su compañía de seguros para confirmar si tienen el archivo con su reclamo, cuándo se ha recibido la solicitud, y si falta cualquier otra información para finalizar el pago. Por último, intente obtener una línea de tiempo sobre cuándo esperan que se le pague al proveedor. Usted también puede averiguar si tiene pagos pendientes atrasados (tales como los deducibles, copago, coseguro o prestaciones excluidas).

Luego, esto puede requerir que usted llame a su proveedor de nuevo y le haga saber si falta alguna información. Es posible que desee hacerles saber también el tiempo en que la compañía de seguros espera recibir el pago. Si usted tiene cualquier gasto extra impago le convendrá pagarlo en este momento.

  • Su reclamo ha sido denegado, ¡pero usted no está de acuerdo!

Si no está satisfecho con la decisión que se ha tomado en cuanto a su reclamo, y siente que se ha sido denegado por error, la buena noticia es que todos los planes de seguro le permiten apelar a sus reclamos. Para la mayoría de los proveedores, esto sólo requiere un correo electrónico al equipo de reclamos, requiriendo una re-revisión, o en algunos casos su compañía de seguros podría requerir que complete un formulario especial. Junto con su apelación, usted debería proporcionar la mayor cantidad de información posible para apoyar su apelación, y esto podría incluir cosas como registros médicos, notas y prácticamente cualquier cosa que demuestre que usted no está de acuerdo con la negativa original. La apelación tomará alrededor de 30 días para ser procesada y, a continuación, recibirá una carta de su compañía de seguros para explicar el resultado de la apelación.

TIP: Las apelaciones sólo se permiten dentro de un cierto período de tiempo desde la negativa inicial, así que no espere y hágalo de inmediato.

Esperamos que esto le haya proporcionado algunas ideas para solucionar sus preocupaciones acerca de los reclamos. Si quiere saber más sobre cómo presentar un reclamo correctamente para minimizar cualquier problema, vea nuestro artículo para obtener una guía para presentar un reclamo de seguro.


Publicado por Jennifer Frankel

Jennifer es la Directora de Marketing a International Student Insurance. Jennifer es una graduada de la Universidad de Florida y tiene una Maestría en Negocios Internacionales y una Licenciatura de Ciencias en Administración de Negocios. Ella ha vivido y trabajado en México, Chile, Costa Rica, y Inglaterra, y ha viajado en América del Sur, Europa y Asia.

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