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Redes de proveedores de seguros

Mientras realizas la compra del seguro médico es importante saber lo que es una red de proveedores y cómo afecta al precio que pagas por el cuidado de tu salud. En este artículo se explican a detalle las ventajas de estar dentro de la red y exactamente lo que eso significa.

¿Qué es una red de proveedores de seguros?

Básicamente, una red de proveedores es otra forma de clasificar la amplia gama de médicos, especialistas, hospitales y otras instalaciones con las que tu plan de seguro funciona mejor. A menudo se refiere como redes PPO, cada uno de estos proveedores (otro nombre para médicos, hospitales, etc.) ha acordado un contrato con tu compañía de seguros. Este contrato incluye las tarifas negociadas entre la compañía de seguros y el proveedor para cualquier procedimiento o cita médica, y se asegura el pago directo en el momento de tu cita. Esta tarifa incluye tanto la parte de la factura de la compañía de seguros y la compartida, que puede estar en la forma de co-pago, deducible o coaseguro.

Razones para estar en una red de proveedores de seguros:

Menos complicaciones
Acudir al médico que sabes que acepta tu plan puede ayudarte a concentrarte menos en el proceso de búsqueda de tratamiento y más en sentirte mejor.
Menos pagos de tu bolsillo
Dado que la compañía de seguros y tu médico ya han acordado un precio para los servicios que necesitas, la propia visita costará menos. Asimismo sólo tendrás que pagar el deducible en el momento de tu cita por lo que hay menos gastos de tu bolsillo.
Sin necesidad de presentar una reclamación
Estar dentro de la red garantiza que tu compañía de seguros te facturará directamente, así que no hay necesidad de pagar por adelantado y luego presentar una reclamación de reembolso. Dicho esto, es posible que aún tengas que completar un formulario de reclamo, dependiendo de tu plan.

Cómo encontrar a un proveedor de la red

Una vez que ha comprado un plan de seguro tendrás acceso a una amplia red de proveedores, normalmente organizada en una extensa base de datos en línea. Estas herramientas te permiten buscar por médicos específicos u hospitales en tu área y también proporciona datos de contacto importantes para cada proveedor. Si no estás seguro de cómo localizar esta herramienta o necesitas encontrar un médico rápidamente, siempre puedes ponerte en contacto con tu compañía de seguros para recibir orientación.

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Consejo: Al hacer una cita con un médico, asegúrate de tener tu tarjeta del seguro a la mano y verificar que acepten tu plan de seguro. Cuando llames, recuerda que los doctores no necesariamente reconocen el nombre de tu plan de seguro, pero sí reconocerán el nombre de la red de proveedores con la que trabajan.

Fuera de la Red de Atención

Si bien no es lo ideal, puede haber momentos en los que necesites visitar un médico fuera de tu red. Ten en cuenta que estos proveedores no han acordado ninguna tarifa con tu compañía de seguros, por lo que se te puede cobrar más por los mismos servicios. Dependiendo de tu plan, también pueden cobrarse altos deducibles y coaseguros, o tu plan puede no cubrir la atención fuera de la red en absoluto. Asumiendo que tu plan cubrirá estos gastos, tendrás que presentar una reclamación a tu compañía de seguros para el reembolso.

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Consejo: Generalmente, los médicos fuera de la red te recibirán como paciente pero si el envío directo de tu factura a tu compañía de seguros no puede ser establecida, tú serás responsable de pagar el costo del tratamiento en el momento de tu visita.

Razones para ir fuera de la red:

Algunas situaciones pueden requerir la visita a un proveedor fuera de la red:

  • Si estás gravemente enfermo o lesionado y no tienes tiempo para buscar un hospital dentro de la red.
  • Tu médico de cabecera te puede remitir a un especialista que no forma parte de la red.
  • Si tienes una enfermedad grave para la cual muchos proveedores estarán involucrados en su tratamiento. A pesar de que tu hospital esté en tu red, algunos proveedores como los anestesiólogos o radiólogos, no podrían no estarlo.
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Consejo: No deberías asumir que tu médico de cabecera conoce los detalles de tu plan de seguro. Si necesitas una referencia, recuerda a tu médico qué tipo de cobertura de seguro tienes y solicita un especialista en tu red.

Atención de emergencia

En el caso de una lesión o enfermedad, las compañías de seguros saben que la sala de emergencias más cercana puede no estar dentro de la red. Debido a esto, muchos planes ofrecen cobertura para situaciones de emergencia, independientemente de dónde se busque tratamiento. Para ayudar a minimizar los gastos, tu compañía de seguros normalmente solicitará que se te traslade a un proveedor de la red para cualquier atención de seguimiento una vez que tu condición sea estable.

Consejos para la Administración de los Costos

A veces acudir fuera de la red para recibir atención es inevitable. Sin embargo, la elección depende de ti y ésta debe ser una elección informada. Puedes seguir estos consejos para ayudarte a manejar tus costos al salir de tu red:

  1. Confirmar, Confirmar, Confirmar — Si está teniendo un procedimiento complejo como una cirugía, confirma que todos los médicos involucrados participen en tu plan.
  2. Realiza preguntas — Si decides estar fuera de la red, averigua de antemano el costo que tu visita tendrá. Esto te dará la oportunidad de hablar con tu compañía de seguros y averiguar qué parte de ese costo de tu plan de seguro te cubrirán.
  3. Lleva tu tarjeta de identificación — En caso de una emergencia inesperada, tener la información de seguros contigo permitirá a los médicos contactar rápidamente a tu compañía de seguros.
  4. Haz una lista — Crea una lista fácilmente accesible de los hospitales de la red, los médicos y los centros de atención de urgencia alrededor de tu casa. Tener una lista pre elaborada de proveedores ayudará a asegurar que tu familia sepa los lugares más cercanos y los costos eficientes para buscar tratamiento.

Encontrar un médico que participe con tu plan de seguro no debería ser difícil, pero si presentaras dificultades asegúrate de ponerte en contacto con tu compañía de seguros para obtener ayuda. En caso de que ya hayas visitado un proveedor de seguros y desearas más información sobre el proceso de reembolso, asegúrate de leer nuestro artículo El Proceso detallado de Presentación de Reclamaciones.


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