Teachers Council

Los cargos para algunos servicios, tratamientos y/o condiciones, entre otros, quedan excluidos de la cobertura en los planes Patriot e incluyen pero no se limitan a:

1. Sanciones económicas: la compañía no cubrirá a ninguna persona como persona asegurada si dicha cobertura daría lugar a que la compañía esté expuesta a cualquier sanción, prohibición o restricción en virtud de las resoluciones de las Naciones Unidas o las sanciones, leyes o reglamentos comerciales o económicos de la Unión Europea, Reino Unido o los Estados Unidos de América.
2. Guerra; acción militar: la compañía no será responsable y no proporcionará cobertura o beneficios por cualquier reclamo o cargos incurridos con respecto a cualquier enfermedad, lesión, muerte y desmembramiento u otra consecuencia, ya sea directa o indirectamente, ocasionada de manera próxima o remota por, contribuido por, rastreable o surgido o incurrido en conexión con o como resultado de cualquiera de los siguientes actos u ocurrencias:
   1. Guerra, invasión, acto de hostilidades enemigas extranjeras, operaciones bélicas (ya sea que la guerra se declare o no) o guerra civil
   2. Disturbio, motín, huelga, levantamiento militar o popular, insurrección, rebelión, revolución, poder militar o usurpado
   3. Cualquier acto de cualquier persona que actúe en nombre de o en conexión con cualquier organización con actividades dirigidas al derrocamiento por la fuerza del gobierno de jure o de facto o para influir en él con violencia de cualquier tipo
   4. Ley marcial o estado de sitio o cualquier evento o causa que determine la proclamación o mantenimiento de la ley marcial o el estado de sitio
   5. Cualquier uso de armas radiológicas, químicas, nucleares o biológicas o cualquier otro evento radiológico, químico, nuclear o biológico de cualquier tipo (incluso en relación con un acto de terrorismo).
   Cualquier reclamo, cargos, enfermedad, lesión u otra consecuencia que suceda o surja durante la existencia de condiciones anormales (ya sean físicas o de otro tipo), ya sea directa o indirectamente, ocasionadas de manera próxima o remota por, o contribuidas por, rastreables o que surjan en relación con cualquiera de los sucesos mencionados se considerarán y se declararán consecuencias por las cuales la compañía no será responsable en virtud de la póliza maestra o este certificado, excepto en la medida en que la persona asegurada demuestre que dicho reclamo, cargos, enfermedad, lesiones u otras consecuencias ocurrieron independientemente de la existencia de tales condiciones y/o sucesos anormales.
3. Terrorismo: la compañía no será responsable y no proporcionará cobertura o beneficios por cualquier reclamo o cargos, enfermedad, lesión u otra consecuencia, ya sea directa o indirectamente, ocasionada de manera próxima o remota por, contribuida por, rastreable o que surja en conexión con cualquier acto de terrorismo. Además, la compañía no será responsable y no proporcionará ninguna cobertura o beneficio por ningún reclamo, cargos, enfermedad, lesión u otra consecuencia, ya sea directa o indirectamente, ocasionada de manera próxima o remota por, contribuida por, rastreable o que surja en relación con lo siguiente:
   1. La planificación, coordinación o participación activa y voluntaria de la persona asegurada en cualquier acto de terrorismo.
   2. Cualquier acto de terrorismo que pase en un lugar, puesto, área, territorio o país para el cual se emitió una advertencia de viaje o un aviso de viaje de emergencia o que haya entrado en vigencia dentro de los seis (6) meses anteriores a la fecha de llegada de la persona asegurada a dicha ubicación, puesto, área, territorio o país.
   3. Cualquier acto de terrorismo que tenga lugar en una ubicación, puesto, área, territorio o país para el cual una advertencia de viaje o aviso de viaje de emergencia entre en vigor o esté vigente a partir de o después de la fecha de llegada de la persona asegurada a dicho lugar, puesto, área, territorio o país, y la persona asegurada hace caso omiso o se niega irrazonablemente a prestar atención a dicha advertencia y, a partir de ese momento, permanece en dicho lugar, puesto, área, territorio o país.
4. Condiciones preexistentes: los cargos que sean resultado de manera directa o indirecta o que estén relacionados con cualquier condición preexistente se excluyen de la cobertura de este seguro con la excepción y a menos que los cargos sean el resultado directo del inicio agudo de una condición preexistente, en cuyo caso los cargos estarán cubiertos solo de acuerdo con los términos de la definición de inicio agudo de una condición preexistente del plan específico; y
5. Maternidad y cuidados del recién nacido: los cargos para cuidados prenatales, parto, cuidados posnatales y del recién nacido, incluyendo complicaciones del embarazo, aborto espontáneo, complicaciones del parto y/o del recién nacido están excluidos de la cobertura en este seguro.
6. Trastornos mentales o nerviosos: los cargos por tratamiento para trastornos mentales o nerviosos están excluidos de la cobertura en este seguro.
7. Cuidados preventivos: los cargos por exámenes físicos de rutina e inmunizaciones están excluidos de la cobertura en este seguro.
8. Cargos por cualquier tratamiento o suministros que sean:
   1. No incurridos, obtenidos o recibidos por una persona asegurada durante el periodo de cobertura
   2. No presentados a la compañía para el pago mediante una prueba de reclamo completada dentro de los ciento ochenta (180) días a partir de la fecha en que se incurren dichos cargos
   3. No administrados u ordenados por un médico
   4. No son médicamente necesarios para el diagnóstico, la atención o el tratamiento de la condición física o mental involucrada. Esto también se aplica cuando y si son recetados, recomendados o aprobados por el médico tratante
   5. Proporcionados sin costo para la persona asegurada o por los cuales la persona asegurada no es responsable de otro modo
   6. Por encima de los gastos normales, razonables y usuales
   7. Relacionados con los cuidados paliativos
   8. Incurridos por una persona asegurada que era VIH+ en o antes de la fecha de vigencia inicial de este seguro, ya sea que la persona asegurada tuviera o no conocimiento de su estado serológico antes de la fecha de vigencia, y si los cargos se incurren o no en relación con o como resultado de dicho estado. Esta exclusión incluye cargos por cualquier tratamiento o suministros relacionados o que surjan o resulten directa o indirectamente del VIH, virus del sida, enfermedades relacionadas con el sida, síndrome ARC, sida y/o cualquier otra enfermedad que surja o resulte de cualquier complicación o consecuencia de cualquiera de las condiciones anteriores
   9. Proporcionados por o bajo la dirección o recomendación de un quiropráctico, a menos que un médico lo ordene con anticipación
   10. Realizados o proporcionados por un familiar de la persona asegurada
   11. No incluidos expresamente en la cláusula GASTOS MÉDICOS ELEGIBLES
   12. Proporcionados por una persona que reside o ha residido con la persona asegurada o en el domicilio de la persona asegurada
   13. Requeridos o recomendados como resultado de complicaciones o consecuencias que surjan o estén relacionadas con cualquier tratamiento, enfermedad, lesión o suministro excluido de la cobertura o que de otra manera no esté cubierto por este seguro
   14. Para los trastornos congénitos y las condiciones que surjan o se deriven de los mismos
9. Cargos incurridos por no asistir a una cita programada.
10. Cargos incurridos debido a fluctuaciones en los tipos de cambio o por cualquier cargo bancario en el que incurra la persona asegurada cuando se recibe un cheque, transferencia bancaria o un pago de la compañía.
11. Cargos incurridos por cirugías, tratamiento o suministros que sean con fines de investigación, experimentales o para realizar estudios.
12. Cargos incurridos relacionados con medicina genética, pruebas genéticas, pruebas de vigilancia y/o procedimientos de detección preventiva para condiciones genéticamente predispuestas indicadas por medicina genética o pruebas genéticas, que incluyen, entre otros, amniocentesis, detección genética, evaluación de riesgos, cirugías preventivas y profilácticas recomendadas después de realizar pruebas genéticas y/o cualquier procedimiento utilizado para determinar la predisposición genética, proporcionar asesoramiento genético o administración de terapia génica.
13. Cargos incurridos por pruebas que intentan medir aspectos de la capacidad mental, inteligencia, aptitud, personalidad y manejo del estrés de una persona asegurada. Estas pruebas pueden incluir, entre otras, pruebas psicométricas, conductuales y educativas.
14. Cargos incurridos por cuidado asistencial.
15. Cargos incurridos por atención educativa o de rehabilitación que se relacionen específicamente con la capacitación o reentrenamiento de una persona asegurada para que funcione de manera normal o casi normal. Dicha atención puede incluir, entre otros, capacitación laboral o vocacional, asesoramiento, terapia ocupacional y terapia del habla.
16. Cargos por modificación de peso o cualquier tratamiento de la obesidad para pacientes hospitalizados, ambulatorios, quirúrgicos u otros (incluida, entre otros, la obesidad mórbida), incluido, entre otros, alambrado de los dientes y todas las formas o procedimientos de cirugía bariátrica por cualquier nombre que se le llame, o su reversión, incluidos, entre otros, bypass intestinal, bypass gástrico, banda gástrica, gastroplastia vertical con banda, derivación biliopancreática, cruce duodenal o reducción o grapado estomacal.
17. Cargos por modificación del cuerpo físico con el fin de cambiar o mejorar o intentar cambiar o mejorar la apariencia física o el bienestar psicológico, mental o emocional de la persona asegurada (como, entre otros, cirugía de cambio de sexo o cirugía relacionada con el desempeño sexual o la mejora del mismo).
18. Cargos o tratamiento por razones cosméticas o estéticas, excepto por cirugía reconstructiva cuando dicha cirugía es médicamente necesaria y está directamente relacionada con y le sigue a una cirugía cubierta por este seguro.
19. Cirugía o tratamiento electivos de cualquier tipo.
20. Cargos incurridos por cualquier tratamiento o suministro que promueva o prevenga o intente promover o prevenir la concepción, la inseminación (natural o de otro tipo) o el nacimiento, incluyendo pero no limitado a: inseminación artificial, anticonceptivos orales, tratamiento para la infertilidad o la impotencia, vasectomía, reversión de la vasectomía, esterilización, reversión de la esterilización, subrogación o aborto.
21. Cargos incurridos por cualquier tratamiento o suministro que promueva, mejore o corrija o intente promover, mejorar o corregir la impotencia o disfunción sexual.
22. Cualquier lesión o enfermedad sufrida mientras se participa, practica o entrena en: atletismo aficionado, actividades atléticas a nivel profesional, o actividades deportivas que estén patrocinadas por cualquier organismo o autoridad directivos, incluyendo la Asociación Nacional de Atletismo Colegiado (National Collegiate Athletic Association), cualquier otro organismo colegiado regulador o directivo o el Comité Olímpico Internacional.
23. Cualquier enfermedad o lesión sufrida mientras se participa en actividades designadas como deportes de aventura, que se limitan a lo siguiente: descenso en rapel, bicicrós (BMX), carreras en trineo, puenting, descenso de barrancos, espeleísmo, viaje en globo aerostático, tirolesa en la selva, paracaidismo, parapente, paravelismo, descenso con cuerdas, caída libre, espeleología, parque safari y surf con vela.
24. Cualquier enfermedad o lesión sufrida durante la participación en actividades designadas como deportes extremos, que incluye pero que de ninguna manera se limita a lo siguiente (y que incluye cualquier combinación o derivado de lo siguiente): salto BASE, buceo en cuevas, salto de acantilado, ciclismo y carreras de descenso en montaña; esquí extremo; buceo libre; vuelo libre; freerunning; esquí acrobático; freestyle scootering; vuelo sin motor; heliesquí; canoa sobre hielo; escalada en hielo; surf de vela; artes marciales mixtas; motocross; carreras de motocicletas; motor rally; montañismo por encima de una elevación de 4.500 metros desde el nivel del suelo, nivel del suelo: el punto más bajo en la base de una montaña, parkour; pilotaje de un avión comercial o no comercial; powerbocking; actividades subacuáticas a más de 50 metros, carreras de motonieves; carreras en camiones; kayak or descenso de rápidos que excede la dificultad de clase VI, y salto con traje aéreo.
25. Cualquier lesión o enfermedad incurrida al participar en esquí sobre nieve, surf de nieve o esquí con moto de nieve si la persona asegurada infringe las leyes, reglas o regulaciones correspondientes de un centro de esquí, que incurran estando fuera de los límites o en áreas no marcadas o sin vigilancia.
26. Cualquier lesión o enfermedad incurrida al participar en esquí de travesía.
27. Cualquier lesión o enfermedad incurrida al participar en esquí fuera de pista.
28. Cualquier lesión o enfermedad incurrida al participar en deportes de colisión. Deportes de colisión: un deporte en el que los participantes golpean o chocan deliberadamente entre sí o con objetos inanimados, incluido el suelo, con gran fuerza y limitado a los siguientes deportes (u otro estilo similar): fútbol americano, boxeo, hockey sobre hielo, lacrosse, artes marciales full contact, rodeo, rugby y lucha libre.
29. Cualquier lesión o enfermedad incurrida al participar en actividades atléticas o recreativas donde la persona asegurada no es apta físicamente o médicamente o no cuenta con las aptitudes necesarias para participar en dichas actividades.
30. Cualquier lesión o enfermedad incurrida durante la participación en cualquier actividad deportiva, recreativa o de aventura cuando esta se realiza en contra de la advertencia o dirección de cualquier autoridad local o instructor calificado o en contra de las reglas, recomendaciones y procedimientos de un organismo directivo reconocido para dicho deporte o actividad.
31. Cualquier enfermedad o lesión sufrida durante la participación en cualquier actividad que se realice sin tener en cuenta o en contra de las recomendaciones, los programas de tratamiento o el consejo médico de un doctor u otro proveedor de atención médica.
32. Las lesiones y/o enfermedades que resulten o surjan por encontrarse bajo la influencia total o parcial de alcohol, licor, sustancias tóxicas, narcóticos o drogas diferentes a las tomadas conforme al tratamiento prescrito y monitoreado por un médico pero no para el tratamiento del abuso de sustancias.
33. Cualquier lesión o enfermedad sufrida durante la conducción de un vehículo en movimiento después del consumo de bebidas alcohólicas o drogas intoxicantes que excedan el límite legal aplicable de alcohol en la sangre, que no sean drogas tomadas de acuerdo con el tratamiento recetado e indicado por un médico. Para los fines de esta exclusión, "vehículo" incluirá dispositivos motorizados independientemente de si se requiere o no una licencia de conductor u operador (incluidas embarcaciones y aeronaves) y bicicletas y scooters no motorizados para los que no se requiere permiso o licencia.
34. Lesiones o enfermedades intencionalmente autoinfligidas.
35. Cualquier enfermedad venérea o de transmisión sexual.
36. Cualquier prueba que no sea médicamente necesaria para: VIH, seropositividad del virus del sida, enfermedades relacionadas con el sida, síndrome de CRS, sida.
37. Lesiones y/o enfermedades provocadas o que surjan u ocurran durante la comisión de una violación de la ley por parte de la persona asegurada, incluyendo sin limitación, la participación en una ocupación o acto ilegal, pero excluyendo infracciones de tránsito menores.
38. Cualquier abuso de sustancias.
39. Biorretroalimentación, acupuntura, terapia musical, ocupacional, recreativa, del sueño, del habla o vocacional.
40. Ortóptica, terapia visual o entrenamiento visual del ojo.
41. Cualquier enfermedad o tratamiento no quirúrgico de los pies, incluyendo, sin limitación: zapatos ortopédicos, aparatos ortopédicos prescritos para sujetarlos o colocarlos en los zapatos; tratamiento para los pies débiles, tensos, planos, inestables o desequilibrados, metatarsalgia, espolón óseo, dedos en martillo o juanetes; y cualquier tratamiento o suministros para callos, callosidades o uñas del pie; salvo que se establezca expresamente lo contrario.
42. Pérdida de cabello, incluidas, entre otras, pelucas, trasplantes de cabello o cualquier medicamento que prometa promover el crecimiento del cabello, ya sea recetado o no por un médico.
43. Cualquier desorden de sueño, incluyendo pero no limitado a la apnea del sueño.
44. Cualquier programa o aparato de ejercicio y/o acondicionamiento físico, ya sea prescrito o recomendado por un médico o no.
45. Cualquier exposición a cualquier radiación nuclear o atómica no médica y/o material(es) radiactivo(s).
46. Cualquier órgano o tejido u otro trasplante o servicios, tratamientos o suministros relacionados.
47. Cualquier dispositivo artificial o mecánico diseñado para reemplazar órganos humanos de manera temporal o permanente después de que el paciente deja de estar hospitalizado.
48. Cualquier esfuerzo para mantener vivo a un donante para un procedimiento de trasplante.

49. Cualquier enfermedad o lesión incurrida en el país de destino, área afectada o país de residencia como resultado de una emergencia de salud pública de importancia internacional, epidemia, pandemia, otro brote de enfermedad o desastre natural, que pueda afectar la salud de la persona asegurada, a menos que la cobertura se proporcione expresamente en virtud de la disposición de “Emergencia de salud pública” de este seguro.

    Esta exclusión NO se aplica a los cargos resultantes de COVID-19/SARS-CoV-2.
50. Cargos incurridos por anteojos, lentes de contacto, aparatos o implantes auditivos o cargos por cualquier tratamiento, suministro, exámenes o colocación de cualquiera de estos aparatos, o por refracción ocular por cualquier motivo, salvo que se exprese lo contrario.
51. Cargos incurridos por cirugía ocular, como, entre otros, queratotomía radial, cuando el propósito principal es corregir o intentar corregir la miopía, hipermetropía o astigmatismo.
52. Cargos incurridos por tratamiento o suministros para la articulación temporomandibular incluyendo, pero no limitado al síndrome de la articulación temporomandibular, síndrome craneomandibular, dolor crónico de la articulación temporomandibular, cirugía ortognática, cirugía de Le-Fort o férulas.
53. Cargos incurridos en el país de residencia de la persona asegurada, salvo que se disponga expresamente lo contrario en este seguro.
54. Cargos incurridos dentro de los Estados Unidos, salvo que se indique expresamente lo contrario en el presente (esta exclusión no se aplica si tu plan se compró para incluir cobertura en los Estados Unidos).
55. Los cargos incurridos por cualquier viaje, comidas, transporte y/o alojamiento, a menos que esté expresamente cubierto en este seguro.
56. Cargos o gastos incurridos por medicamentos sin receta, medicinas, vitaminas, extractos alimenticios o suplementos nutricionales; vitaminas intravenosas o terapia herbal; fármacos o medicamentos no aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos o el uso de medicamentos que se consideran no aprobados para otros usos, y para fármacos o medicamentos no prescritos por un médico.
57. Cualquier tratamiento para una enfermedad o lesión que requiera un producto médico, servicios, cirugía, procedimiento quirúrgico, medicamento recetado, fármaco, producto biológico, equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) o dispositivo no aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) cuando una autorización de uso de emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) entra en vigor y fue emitida por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.
58. Cargos incurridos en un hospital o centro cuando la persona asegurada abandona el hospital en contra de la recomendación médica de su doctor y se va antes de alcanzar un punto final especificado y médicamente necesario del tratamiento.
59. Cargos incurridos por el empeoramiento de una enfermedad o lesión después de que la persona asegurada abandonó un hospital o centro en contra de una recomendación médica o fue dada de alta en contra de una recomendación médica.
60. Cualquier infección del tracto urinario (incluyendo, sin limitación, infección del riñón, uréter, vejiga, próstata o uretra) y cualquier complicación, condición médica u otra enfermedad que surja directa o indirectamente de la misma y que ocurra dentro de los noventa (90) días de la fecha de inicio de este seguro y que requiera el tratamiento de la persona asegurada en un hospital como paciente internado.
61. Cargos y todos los costos relacionados con o que surjan de o en conexión con todos los viajes al país de destino realizados con el propósito de asegurar tratamiento o suministros médicos.
62. Cargos incurridos por tratamiento dental, excepto según lo previsto específicamente en el presente.
63. Desgaste y ruptura de los dientes causados por caries y masticar o morder objetos duros, tales como, pero no limitados a lápices, cubos de hielo, nueces, palomitas de maíz y caramelos macizos.
64. Lesiones dentales sin una lesión asociada al rostro, cráneo, cuello y/o mandíbula o que se puedan evaluar y tratar en un consultorio dental.
65. Tratamiento dental para servicios que proveen mantenimiento del cuidado bucal, incluyendo reparación de empastes dentales, endodoncias, extracciones dentales y rayos X.
66. Cargos por el tratamiento de una enfermedad o lesión para la cual el pago se realice o pueda realizarse mediante una ley de compensación al trabajador u otra ley similar.
67. Cargos incurridos por terapia de masaje.
68. La compañía no cubrirá ninguna responsabilidad legal, lesión, pérdida o daño:
    1. a los miembros de la familia o núcleo familiar de la persona asegurada, o a una persona que es empleada por el asegurado
    2. que resulte de o esté relacionado con el oficio, profesión o negocio de la persona asegurada
    3. que resulte de que la persona asegurada posea, use o viva en cualquier terreno o en edificios (excepto temporalmente para el viaje)
    4. que resulte de que la persona asegurada posea o use vehículos de propulsión mecánica (incluidas bicicletas eléctricas y drones), embarcaciones o aeronaves, animales (que no sean caballos y gatos o perros domésticos), pistolas o armas (que no sean pistolas que se utilicen para deportes)
    5. que resulte de que la persona asegurada infecte a cualquier otra persona con cualquier enfermedad o condición de transmisión sexual
    6. que resulte de daños punitivos evaluados contra la persona asegurada que sea el resultado de infligir intencionalmente lesiones corporales, daños o pérdidas de propiedad personal de la propiedad de otra persona
69. Muerte accidental o desmembramiento cuando la muerte o desmembramiento de la persona asegurada es causada directa o indirectamente por, resulta de, o donde hay una contribución de cualquiera de los siguientes:
    1. debilidad física o mental, enfermedad o dolencia
    2. infección, que no sea una infección que ocurra simultáneamente con la lesión accidental y como resultado directo de ella.

Reasegurador

Elegibilidad

Ayuda con la solicitud

Comprendiendo tu cobertura

Renovaciones, extensiones y cancelaciones

Búsqueda de tratamiento