Plan médico Xplorer | Exclusiones

El plan GeoBlue Xplorer no proporciona beneficios para:

1. Gastos incurridos antes del comienzo del periodo de cobertura actual o después del final del periodo de cobertura actual, excepto como se describe en la “Extensión de beneficios”.
2. Hospitalización, servicios y suministros que no son médicamente necesarios.
3. Servicios o suministros que no se mencionan específicamente en este certificado.
4. Servicios o suministros para cualquier enfermedad o lesión que surja de o en el transcurso de un empleo para el cual los beneficios están disponibles bajo cualquier ley de compensación de trabajadores u otras leyes similares, ya sea que tú presentes o no un reclamo por dicha compensación o recibas dichos beneficios.
5. Servicios o suministros que te proporcione el gobierno local, estatal o federal y para cualquier servicio o suministro en la medida en que el pago o los beneficios se proporcionen o estén disponibles por parte del gobierno local, estatal o federal, ya sea que el pago o los beneficios se reciban o no.
6. Condiciones causadas o contribuidas por:
   1. un acto de guerra;
   2. la liberación inadvertida de energía nuclear cuando se disponga de fondos gubernamentales para el tratamiento de enfermedades o lesiones que surjan de dicha liberación de energía nuclear;
   3. una persona cubierta que participe en el servicio militar de cualquier país;
   4. una persona cubierta que participe en una insurrección, rebelión o disturbio;
   5. servicios recibidos por cualquier condición causada por la comisión o intento de cometer un delito grave por parte de una persona cubierta, o cuya causa contribuyente fue que la persona cubierta estuviera involucrada en un acto ilegal.
7. Servicios o suministros que no cumplan con los estándares aceptados de la práctica médica y/o dental.
8. Servicios y suministros de investigación y todos los servicios y suministros relacionados.
9. Exámenes físicos de rutina, a menos que se especifique lo contrario en este certificado.
10. Servicios o suministros recibidos durante una estadía como paciente hospitalizado cuando la estadía se relaciona principalmente con la inadaptación social o de comportamiento, la falta de disciplina u otras acciones antisociales que no sean específicamente el resultado de una enfermedad mental.
11. Cirugía cosmética y servicios y suministros relacionados, ya sea o no con fines psicológicos, excepto para la corrección de deformidades congénitas o para condiciones resultantes de lesiones accidentales, cicatrices, tumores o enfermedades que ocurran después de tu fecha de cobertura.
12. Servicios o suministros por los cuales no estás obligado a realizar un pago o no tendrías la obligación legal de pagar si no tuvieras esta cobertura o una similar.
13. Cargos por no asistir a una consulta programada o cargos por completar un formulario de reclamo.
14. Equipo médico duradero que no aparezca específicamente como servicios cubiertos en la sección “Servicios cubiertos” de este plan. El equipo médico duradero excluido incluye, pero no se limita a: zapatos ortopédicos (excepto cuando se unen a aparatos ortopédicos) o plantillas para zapatos, incluidas las ortesis; purificadores de aire, aires acondicionados, humidificadores; equipo de ejercicio, caminadoras; spas; ascensores; suministros para comodidad, higiene o embellecimiento; fundas y suministros desechables; aparatos de corrección o aparatos de apoyo y suministros como medias.
15. Aparatos ortopédicos especiales, férulas, equipo especializado, dispositivos, aparatos ambulatorios, implantes de baterías, excepto lo mencionado específicamente en este certificado.
16. Derivados de la sangre que no estén clasificados como medicamentos en los formularios oficiales.
17. Anteojos, lentes de contacto o lentes para cataratas y el examen para prescribir o ajustar anteojos o lentes de contacto o para determinar el estado refractivo del ojo, excepto como se menciona específicamente en este certificado.
18. Tratamiento para cambiar la refracción de uno o ambos ojos (corrección ocular con láser), que incluye queratectomía refractiva (RK, por sus siglas en inglés) y queratectomía fotorrefractiva (PRK, por sus siglas en inglés).
19. Aparatos auditivos, incluidos, entre otros, dispositivos auditivos semiimplantables, conductores óseos auditivos y aparatos auditivos anclados al hueso (BAHA, por sus siglas en inglés), excepto lo cubierto por este plan, como se muestra en la sección “Lista de beneficios”. Un aparato auditivo es cualquier dispositivo que amplifica el sonido.
20. Tratamiento de las condiciones del pie plano y prescripción de dispositivos de soporte para tales condiciones y el tratamiento de las subluxaciones del pie.
21. Cuidado de rutina de los pies, excepto para personas diagnosticadas con diabetes, incluido el corte o eliminación de callos o callosidades; el recorte de las uñas, el cuidado higiénico de rutina y cualquier servicio prestado en ausencia de enfermedades, lesiones o síntomas localizados que afecten los pies.
22. Vacunas, a menos que se especifique lo contrario en este certificado.
23. Terapia o tratamiento destinado principalmente a mejorar o mantener la condición física general o con el propósito de mejorar el desempeño laboral, escolar, atlético o recreativo, incluidos, entre otros, la atención de rutina a largo plazo o de mantenimiento que se proporciona después de la resolución del problema médico agudo y cuando no se espera una mejora terapéutica significativa.
24. Servicios auxiliares o de asesoramiento no médico, que incluyen, entre otros, servicios de cuidado asistencial, educación, capacitación, rehabilitación vocacional, capacitación conductual, terapia de natación o gimnasio, asesoramiento legal o financiero, biorretroalimentación, retroalimentación neurológica, hipnosis, terapia del sueño, asesoramiento laboral, servicios para el regreso a la escuela o al trabajo, programas de readaptación laboral, seguridad y servicios al conducir, capacitación, terapia educativa u otros servicios auxiliares no médicos para discapacidades de aprendizaje, retrasos en el desarrollo o discapacidades intelectuales.
25. Servicio de diagnóstico como parte de exámenes físicos de rutina o chequeos, exámenes prematrimoniales, determinación de los defectos de refracción de los ojos, problemas auditivos, encuestas, búsqueda de casos, estudios de investigación, exámenes de detección o procedimientos y estudios similares o pruebas que sean con fines de investigación a menos que se especifique lo contrario en este certificado.
26. Adquisición o uso de dispositivos protésicos, aparatos especiales e implantes quirúrgicos que sean para fines cosméticos, para la comodidad y conveniencia del paciente, o que no estén relacionados con el tratamiento de una enfermedad o lesión.
27. Servicios y suministros prestados o proporcionados para trasplantes de órganos o tejidos humanos distintos de los mencionados específicamente en este certificado.
28. Trasplante de órganos con fines experimentales o de investigación, incluidos los trasplantes de órganos de animales a humanos.
29. Consultas realizadas por ti, tu cónyuge, padres o hijos.
30. Atención y costos médicos y hospitalarios para el bebé de un dependiente, a menos que este bebé sea elegible de otro modo bajo este plan.
31. Cargos por los servicios médicos de reserva.
32. Servicios médicos y quirúrgicos, iniciales y repetidos, destinados al tratamiento o control de la obesidad, excepto para el tratamiento de la obesidad clínicamente severa (mórbida) como se muestra en la sección “Gastos cubiertos”, que incluyen: servicios médicos y quirúrgicos para alterar la apariencia o cambios físicos que son el resultado de cualquier cirugía realizada para el tratamiento de la obesidad u obesidad clínicamente severa (mórbida); y programas o tratamientos de pérdida de peso, ya sean recetados o recomendados por un médico o bajo supervisión médica.
33. Tratamiento para la caída del cabello.
34. Tratamiento con hormona de crecimiento para niños con baja estatura familiar (baja estatura basada en la herencia y no causada por una condición médica diagnosticada).
35. Tratamiento dental, cirugía dental, prótesis dentales y tratamiento de ortodoncia a menos que se especifique lo contrario en este certificado.
36. Implantes dentales: materiales dentales implantados en o sobre hueso o tejido blando o cualquier procedimiento asociado como parte de la implantación o extracción de implantes dentales.
37. Ayudas médicas a menos que se especifique lo contrario en este certificado.
38. Servicios y tratamientos relacionados con abortos electivos.
39. Infertilidad, reproducción asistida y reversión de la esterilización.
    1. Tratamiento de infertilidad, incluidos procedimientos, suministros y medicamentos;
    2. Cualquier técnica de reproducción asistida, independientemente de la razón u origen de la condición, incluidos, entre otros, la inseminación artificial, la fertilización in vitro y la transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT, por sus siglas en inglés) y cualquier complicación directa o indirecta de las mismas. Importante: esta exclusión no se aplica al diagnóstico de infertilidad o la corrección quirúrgica o una condición que causa infertilidad. Esto se trataría igual que cualquier otra condición médica.
40. Gastos incurridos por o relacionados con la cirugía de reasignación de género.
41. Cualquier servicio o suministro para el tratamiento de la disfunción sexual masculina o femenina como, entre otros, el tratamiento de la disfunción eréctil (incluidos los implantes de pene), la anorgasmia y la eyaculación precoz.
42. Medicamentos sin receta.
43. Asesoramiento nutricional o complementos alimenticios, excepto para el tratamiento de la fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) y otras enfermedades metabólicas hereditarias y diabetes.
44. Consultas por teléfono, correo electrónico e internet a menos que el administrador lo apruebe específicamente debido a los recursos limitados mientras se encuentra en un país fuera de los Estados Unidos.
45. Siempre que la cobertura proporcionada por este certificado infrinja cualquier sanción económica o comercial de los EE. UU., dicha cobertura será nula y sin efecto.

Importante: las exclusiones mencionadas anteriormente son una versión consolidada del certificado completo de la póliza. Consulta el certificado del plan para revisar todos los beneficios y limitaciones del plan.